Лечение растяжек, рубцов, постакне

Рубцы постакне (шрамы после акне, acne scars) — изменения кожи на месте заживления угревых воспалительных элементов, связанные с образованием соединительной ткани.
Акне несет серьезную угрозу внешности не только в период развития этого заболевания. Так, в одном исследовании с участием 2133 человек было установлено, что шрамы после акне возникают в 1% случаев, но каждый седьмой рубец носит обезображивающий характер.
В другой работе с участием 4618 человек были изучены 2 фотографии одного и того же мужчины: первая с чистым лицом, а вторая с рубцами постакне. Мужчина на втором снимке получил более низкие оценки.
Этиология и патогенез: Установлено, что в 99% случаев рубцы постакне развиваются на месте папул или пустул, и только в 1% случаев — на месте комедонов. Заживление таких дефектов обусловлено сложным взаимодействием тканевых, гуморальных и клеточных механизмов. При повреждении кожи на уровне сосочкового (верхнего) слоя дермы, когда фрагменты базальной мембраны между эпидермисом и дермой сохранены, восстановление может пройти без грубых дефектов. В таких местах на коже остаются депигментированные участки с очаговой атрофией. Однако при полном разрушении базальной мембраны формируется рубец, который отличается по своей структуре и функции от окружающей кожи. В его области разрастается грубоволокнистый коллаген, деформируются кровеносные и лимфатические сосуды, их количество резко уменьшается. Сперва рубец является незрелым, но постепенно он становится более естественного цвета и мягче, формируя зрелый рубец. Если катаболические процессы (синтез) превышают анаболические (разрушение), образуется избыток коллагена — рубец начинает расти и становится гипертрофическим. Он отличается розовым оттенком и выбуханием над уровнем кожи.
При келоиде площадь рубца значительно увеличивается из-за опухолеподобного разрастания незрелой соединительной ткани за счет неконтролируемой активности фибробластов. Особенностями келоидных рубцов являются их быстрый рост с парестезиями (покалыванием), зудом и болевыми ощущениями.
На вероятность появления и выраженность шрамов после акне влияет индивидуальная склонность к рубцеванию тканей, время начала и эффективность лечения угрей, активность акне (легкое, среднее, тяжелое течение), число папул, пустул и комедонов и другие факторы.

Клинические проявления.

Основные типы рубцов постакне:

• Гипертрофические.
• Келоидные.
• Атрофические.
• Атрофические: сколотые (icepick scars) — 60–70% случаев; закругленные (rolling scars) — 20–30% случаев; прямоугольные (boxcar scars) — 15–25% случаев.
• Атрофические рубцы после угрей встречаются в среднем в 3 раза чаще, чем гипертрофические и келоидные.

Степени тяжести рубцов постакне:

Макулярная — плоские гипер- или гипопигментированные (темные или светлые) очаги, которые не меняют рельефа кожи.
Легкая — небольшие атрофические или гипертрофические рубцы, незаметные с расстояния более 0,5 метра от человека. Их достаточно просто скрыть декоративной косметикой или бородой (у мужчин).
Средняя — атрофические или гипертрофические рубцы средней тяжести, видимые с расстояния более 0,5 метра. Их не так просто скрыть косметикой или естественной растительностью на лице, зато можно расправить пальцами, растягивая кожу в разные стороны.
Тяжелая — выраженные атрофические или гипертрофические рубцы, хорошо заметные с расстояния более 0,5 метра. Их невозможно расправить пальцами при натяжении кожи.

Около половины всех рубцов постакне имеют клиническое значение, т.е. нарушают структуру и/или функцию определенного участка кожи. Обезображивая лицо, они негативно влияют на эмоциональное состояние пациентов, снижая их самооценку, вызывая психологические расстройства и социальную дезадаптацию. Выраженные рубцы постакне считаются фактором риска суицида.
Гипертрофические (hypertrophic scars) — появляются в течение месяца после заживления, располагаются строго на месте высыпаний акне, обычно безболезненны, со временем светлеют и могут регрессировать.
Келоидные (keloid scars) — возникают через 3 и более месяцев после заживления, выходят за границы высыпаний акне, вызывают болезненность и зуд, со временем темнеют и могут продолжать расти.
Атрофические рубцы постакне и их относительная глубина:
Сколотые (icepick scars) — небольшого размера (менее 2 мм), с четко очерченными краями, конусообразные (расширяются кверху), глубокие (распространяются до дермы и подкожно-жировой клетчатки).
Закругленные (rolling scars) — длинные (более 4–5 мм), поверхностные, распространяются до дермы, придают поверхности кожи волнистый вид. Прямоугольные (boxcar scars) — среднего размера (1,5–4,0 мм), края ровные и отвесные (никогда не сужаются книзу), форма круглая или овальная, могут быть поверхностными или глубокими.

Принципы лечения.

При терапии рубцов постакне следует учитывать следующие моменты: соседние участки рубцовой ткани могут иметь разное гистологическое строение и находиться на разной стадии развития (иногда даже противоположной). Разнообразие вариантов развития рубца выводит на первый план индивидуальный подход к лечению не только каждого пациента, но и отдельных участков самого рубца. Широко известные и зарекомендовавшие себя препараты могут оказаться неэффективными у конкретного пациента. Неправильная технология применения лекарства снижает или вообще лишает его эффективности.
Атрофические рубцы: Дермабразия — механический пилинг. Микронидлинг — прокалывание кожи специальным роллером со множеством тонких игл (возможно дополнительное применение лекарств). Химический пилинг — трихлоруксусная кислота, гликолевая кислота, раствор Джесснера (14% молочная кислота + 14% салициловая кислота + 14% резорцин). Химическая реконструкция рубцов с помощью трихлоруксусной кислоты — метод TCA CROSS (Chemical Reconstruction Of Skin Scarring). При этом кислота в высокой концентрации (50–100%) наносится строго на рубцы. Волюмизирующие техники — инъекционное введение гиалуроновой кислоты, коллагеновых или жировых филлеров в рубцовые дефекты. Позволяет приподнять кожу и выровнять ее поверхность. Субцизия — пересечение тяжей соединительной ткани, тянущихся к рубцам из дермы. Позволяет устранить натяжение кожи и расправить дефект. Использование собственной кожи для закрытия рубцовых дефектов — метод Punch Grafting. Сначала область рубца аккуратно иссекается, а затем на место дефекта закрепляется небольшой кусочек кожи пациента, взятый, как правило, из-за уха. Метод подходит для обширных шрамов. Лазерные и другие аппаратные методики. Гипертрофические и келоидные рубцы: Местное применение кортикостероидов под окклюзию (плотную повязку) в течение нескольких недель. Инъекции кортикостероидов в рубец. Постоянное нанесение силиконовых гелей на шрам в течение нескольких месяцев (силиконовые повязки). Криотерапия — использование холода для разрушения избыточного рубца. Хирургическое иссечение рубца. Лазерные и другие аппаратные методики. К сожалению, даже при полном удалении гипертрофического или келоидного рубца они могут появляться вновь через некоторое время. Лазерная шлифовка в момент появления в 90-х годах прошлого века расценивалась как весьма перспективный метод выравнивания кожи при постакне. Сплошная абляционная шлифовка с использованием СО2-лазера способна давать выраженный результат, однако такой вид лечения сопряжен с очень длительной реабилитацией и рисками осложнений. Поэтому на сегодняшний день лазерным методом №1 в лечении постакне является неаблятивный фракционный фототермолиз и фракционная абляция. В основе методик удаления рубцов и шрамов лежит дозированное разрушение рубцовой ткани: создание в ней микрофракций фототермолиза или абляции. Подобные микрофракции также создаются в окружающей рубец ткани. В результате этих двух процессов происходит постепенное ремоделирование ткани со сглаживанием границ рубца и поднятием его дна. Результатом воздействия фракционного лазера является более ровная кожа. При малых размерах рубцов постакне и в молодом возрасте можно добиться значительного улучшения вплоть до полной незаметности рубцов. Фракционные методики работают непосредственно с рубцовой тканью — это значит, что дно атрофического рубца акне должно быть доступно для лазерного луча. В связи с этим сколотые рубцы постакне поддаются лечению с большим трудом. Неаблятивные фракционные лазеры, такие как ResurFX M22 и Fraxel, более безопасны и удобны в применении, но требуют проведения 4-х и более процедур с интервалом в 1–1,5 месяца.